行政复议申请书（公民/法人或者其他组织）
 
申请人：（姓名）     性别  ，出生年月 ，身份证（其他有效证件）号码 ，住所 （联系地址） 电话 
            
[（法人或者其他组织）（名称）  住所（联系地址）  电话      
   
法定代表人或者主要负责人（姓名）              职务         ]

委托代理人：（姓名）         电话               
              
被申请人：（名称）                                             

行政复议请求：                                                       
                                             
事实和理由：                                                       
                                                                                
                                                                                                                               
                                                             
 
 
此致
（行政复议机关名称） 
 
                 
 
 申请人（签名或者盖章）：      
                 （申请行政复议的日期）  年  月  日